<label><span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> Naam van de gemeente [text* naam-gemeente] </label> 

<label><span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> Uw naam [text* your-name] </label>

<label><span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> Uw functie binnen de gemeente [text* naam-functie] </label>

<label><span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> Naam van uw afdeling [text* naam-afdeling] </label>

<label><span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> Uw e-mail adres [email* your-email] </label>

<label><span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> Uw telefoonnummer [tel* telefoonnummer] </label>

<label> Eventueel afdeling voor factuur [text factuur-afdeling] </label>

<label> Eventueel intern ordernummer [text ordernummer] </label>

<use_label_element> Aantal inwoners in gemeente [radio inwonersaantal default:1 "<60.000 (€ 1.850,=)" "60.000-125.000 (€ 2.250,=)" "125.000-300.000 (€ 2.750,=)" ">300.000 (€ 3.750,=)"] </use_label_element>

<use_label_element> [acceptance acceptance-656]  <span style="font-weight:bold; color:#37BFAE;padding-left:1em">&oast;</span> Hierbij bestel ik voor mijn gemeente de analyse ten behoeve van een corona-veilige verdeling van stembureaus. Alvorens de opdracht uit te voeren, nemen wij ter controle contact met u op. </use_label_element>

[submit "Verzenden"]

<span style="font-weight:bold; color:#37BFAE">&oast;</span> zijn verplichte velden